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予約

ご予約について

お電話・FAX・Webからご予約いただけます。
ご予約の前には、下記の情報を事前確認の上、ご予約ください。
お電話でのご予約
電話番号
028-648-7119
フリーダイヤル
0120-846-905
月~金曜日
(祝日除く)
8:00~17:00

予約時に必要な情報

事前にご準備の上ご連絡ください
■事業所名・事業所住所・電話番号(平日の日中に連絡の取れる番号をお知らせください。)
■会場住所
■受診人数(20名以上)
■検査項目
■希望日時(結果報告書の発行には受診日から約3週間ほどかかります。余裕を持った日程をご指定ください。)
■ご担当者様情報

※当クリニックで受診したことがある事業所様は予約時にお知らせください。(前回の受診日をお知らせください)
※予約変更・キャンセルはお電話にてご連絡ください。

予約リクエスト申込フォーム

事業所名 ※必須
事業所住所 ※必須
〒 
会場住所 ※必須
〒 
ご担当者様名 ※必須
例)山田 太郎
電話番号 ※必須
※平日の日中にご連絡の取れる電話番号をご入力ください
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ・確認の為再入力
受診人数 ※必須
検査項目 ※必須
※その他の方は下の検査項目のところにご記載ください
検査項目
第1希望日時 ※必須
年 月 日 時 分 
第2希望日時 ※必須
年 月 日 時 分 
第3希望日時 ※必須
年 月 日 時 分 
備考
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